71 如果碘-131 可以用注射方式給予病患,則在靜脈注射碘-131 離子後最快多久就可以進行甲狀腺掃描? (A)2 分鐘 (B)20 分鐘 (C)2 小時 (D)24 小時

一般的碘攝取都是在口服後24小時作檢查,有的地方會加作1小時或者是4小時的攝取值測量,目前口服的藥物和注射用的藥物在藥品的規範上並不同,注射用藥的規範應該會嚴格很多,相對的價格也會高出許多,像口服用的I-131 2 mCi大約是810元,而注射用的I-131 MIBG 1.25 mCi就要15000元,雖然說後者是因為標幟上MIBG的緣故,但是由此還是可以略窺口服用藥物和注射用藥物兩者的價格的差異,或許這是I-131沒有人要製成注射藥劑的原因之一(太貴不好賣)。題目要這樣問其實是沒有什麼道理的,因為我想這只是臆測,而我想其理論根據應該是來自於使用Tc-99m來作甲狀腺掃描時,是在注射後15∼30分鐘進行檢查,在這樣的時間間隔甲狀腺細胞就能將Tc-99m誤以為是碘而將其吸收至濾泡細胞內,因此這一題的答案才會是(B)20 分鐘,但是因為目前並沒有注射用I-131的商品可供使用,因此到底注射後多久才是真正最佳的掃描時間,我們並不清楚,因此我認為這題如果可以出得再嚴謹一些的話,應該會比較妥當。


72 下列肺換氣檢查何者通常在Tc-99m MAA 灌注檢查後進行? (A)Kr-81m (B)Tc-99m DTPA aerosol (C)Xe-127 (D)Xe-133

這個在臨床是否會這樣做我不太清楚,在國內大部分的情況,如果是要將肺部的換氣以及灌注檢查在同一天完成的話,都會先做肺換氣檢查,然後才會作Tc-99m MAA 灌注檢查,因為目前用於肺換氣檢查的藥物大部分是Xe-133(81 KeV)、Tc-99m DTPA aerosol(140 KeV)、Kr-81m(190 KeV)以及Technegas(140 KeV)這4種,其中Xe-133、Kr-81m以及Technegas由於是氣體,因此在檢查後可以藉著一般的呼吸作用很快就排出,因此可以在換氣檢查結束後,就可以進行肺部的灌注檢查,而Tc-99m DTPA aerosol因為是霧狀的微粒,會被肺泡吸收,因此排泄的速度稍慢,因此一般來說最好還是能隔1天再做肺灌注掃描,現在題目要問在做完肺灌注掃描後還能再進行的肺換氣檢查,我想如果真的能如此做的話,那麼後者所使用的藥物在能量上必須能與Tc-99m能明顯的區隔,而且能量必須高於140 KeV才不會被Tc-99m所干擾,在這樣的條件下,只有(A)Kr-81m(190 KeV)以及(C)Xe-127(172、203以及375 KeV)才行,因此理論上兩個應該都可以才是,如果就能量區隔來論的話,Xe-127的能量的確是比較能和Tc-99m做區隔,但是說實在的,先把肺換氣檢查做完再做肺灌注檢查不是比較順嗎?關於肺灌注檢查的資料可以參考94年第2次高考第61題。


73 有一病患進行鎵-67 掃描後發現有一病變,進一步需進行骨掃描作該病變之定位,應使用何種準直儀(collimator)? (A)LEAP (B)high sensitivity (C)high resolution (D)medium energy

這題所出現的狀況我並不曾在我們醫院出現過,就我的經驗裡,一般會需要用其他藥物來協助定位的,多半是一些只會聚集在身體的某些特定器官,在身體其他部位的分佈極少,導致無法藉著身體的背景影像來判斷藥物聚積的位置是在何處,這包括了像是I-131掃描、MIBG腎上腺髓質掃描及NP-59腎上腺皮直掃描等等,由於影像上往往只能看到藥物聚集之處,無法確切的定位,因此我們就會使用一些小小的技巧來協助定位,以I-131為例,由於在一般的情況下我們會看到I-131聚集在未切除乾淨的甲狀腺上,以及一些可能有轉移出去的甲狀腺癌細胞,這時候我們會利用雙頭閃爍攝影機先收集1張正面的影像,然後將平板射源(如Co-57)放在下面的detector上,開Co-57的能窗,收集正面的影像,此時位於上方的detector就會收集到被身體衰減的Co-57影像,這樣就會有一個人的形狀出來,然後將I-131和Co-57的兩個影像調整至適當亮度後相加,就可以得到定位的影像了(如圖),不過因為I-131的能量太高364 KeV,因此在Co-57的影像裡還是或多或少會受到I-131的影響;至於I-131 MIBG,因為嗜鉻性細胞瘤多是沿著脊椎神經生長,因此在出現藥物聚積時,我們會在第2天或是第3天的檢查時,先幫病人注射Tc-99m MDP,等2∼3小時後,換上高能的準直儀,先開I-131的能窗,收集I-131的影像,然後不換準直儀直接開Tc-99m的能窗,再收集骨骼的影像,然後將兩者的影像相加減,便能藉著骨骼影像的協助而定位出腫瘤的位置(如圖);至於I-131 NP-59則是和I-131 MIBG差不多,只是因為NP-59只會聚集在腎上腺皮質處,因此一般來說我們是不需要做定位的,不過有時因為有的人腎臟的位置會比較低,因此為了確認藥物聚積處是不是真的在腎上腺處,我們會利用Tc-99m DMSA或是Tc-99m DTPA來確認腎臟的位置,至於影像的收集和定位方式則是和MIBG一樣。題目現在問的是有關Ga-67的定位,因為就影像的解析度來說,雖然說Ga-67的影像並不是非常很好,但是因為Ga-67在身體的背景裡不算少,因此全身的影像還算蠻清楚的,不至於會在看到藥物聚積時無法判斷位置在哪裡,因此通常是不需要做bone scan來協助定位,不過如果真的要做的話,作法一如我前面所寫到MIBG的作法,在題目所問到的準直儀的問題,因為體內同時存在了Ga-67和Tc-99m兩種同位素,收集Ga-67影像使用中能量準直儀當然是沒問題,當收集Tc-99m的影像時,我們還是必須使用中能量的準直儀,只是開的是Tc-99m的能窗,這樣可以準直儀可以濾除非筆直入射的Ga-67和Tc-99m之γ-ray,剩下的部分則是藉由脈高分析儀PHA來濾除能量非為140 KeV的入射光子,雖然說這樣的影像還是會略略的受到Ga-67的干擾,但總是比使用低能量準直儀來的好,最起碼不會受到散射的Ga-67之γ-ray來干擾。就我們的實際經驗來說,是有過幾次以其他藥物來協助定位Ga-67影像的情形,一次是藥物聚積的部位和胃的位置很接近不容易區隔,因此我們讓喝下一點Tc-99m,來定位出胃的位置(如圖),另外還有一次是病人的肝臟形狀很怪,因此我們額外注射了Tc-99m PHYTATE來確認肝臟的形狀(如圖)。

I-131的全身影像不易定位

利用Co-57來協助定位

MIBG的前位相,左下角是相加,右下角是相減
MIBG的後位相,左下角是相加,右下角是相減
一開始無法確認位置
利用Tc-99m協助定位
 

利用Tc-99m PHYTATE確定出肝臟的形狀

 

74 所謂FT4I(free T4 index)值是如何計算的? (A)TT4 + T3RU (B)TT4 - T3RU (C)TT4 × T3RU (D)TT4 / T3RU

這題我在94年第1次高考第25題有寫過詳解,想不到這種刁鑽的題目竟然一出再出,真是無奈,答案是(C)TT4 × T3RU。


75 鎵-67 之伽傌射線依能量不同以何者百分比最多? (A)93.3 keV (B)184.6 keV (C)300 keV (D)393.5 keV

這題我想是記憶的部分偏重了些,要記住這些數字不太容易,(A)93.3 keV為40%,(B)184.6 keV為20%(C)300 keV為17%,(D)393.5 keV為5%,因此答案是(A)93.3 keV。


76 Tc-99m MDP 骨掃描之延遲造影(delay image)主要是希望看到: (A)骨攝取MDP 之量增加 (B)身體排泄MDP 之量增加 (C)骨之血流增加 (D)骨之排泄增加

其實Tc-99m MDP在注射後約10分鐘後就已經開始被骨骼吸收了,隨著時間的過去,骨骼的攝取會逐漸增加,沒有被吸收的部位也逐漸的經由腎臟排出,因為Tc-99m MDP會被骨骼攝取是因為化學性的吸附反應,因此真正和骨骼結合的時間並不需要很久,延遲相之所以要在注射後2∼5小時主要的是要等待泌尿系統將身體未吸收的藥物排除,一個好的影像是取決於標的器官的有效訊號和雜訊的比值,如果背景太高的話,影像還是會很模糊的。時間對於對於bone scan延遲相的影像品質有著絕大的影響力,我舉一個實際的例子來說明,一名女性住院受檢者於日前來作bone scan,她的腎功能普通,GFR=62.7 mL/min,其中右腎為11.3 mL/min,左腎為51.4 mL/min,注射Tc-99m MDP藥物的時間約為10:00,一般來說照相的時間應該是3小時後,也就是1:00左右,不過因為工作人員的某些疏忽,讓這名受檢者在11:30左右就進行了掃描,影像的品質無庸置疑當然是很糟,於是我在14:30時又請該位受檢者下來做一次檢查,這次檢查與注射的時間間隔為4.5小時,影像明顯的好看多了,我將這兩次的影像做了一系列的比較,我取了背後影像中胸椎攝取值較高處以及L-4腰椎來作兩次影像的對比,左腎下方的位置作為軟組織的攝取值,所圈選ROI的面積皆相同,影像和比較的數據如下:

掃描時間
位置
計數值
軟組織
Ture count(計數值-軟組織)
Ture count/軟組織
11:38
CHEST
4157
840
3317
3.948
14:39
CHEST
7102
771
6331
8.211
11:36
L-4
3698
912
2786
3.054
14:35
L-4
4749
722
4072
5.639

我想我們可以很清楚的看到不論是攝取值較高的胸椎或是一般的腰椎在減去軟組織後的count數與軟組織count數的比,也就是影像的對比值在14:30做的比11:30做的好上一大截,這說明了時間的延遲對於bone scan的重要性,無奈的是我的工作夥伴對於時間的掌握總是少一條筋,這點請未來放射師的你們多加注意,接著我們就來探討究竟影像對比提高是因為bone uptake增加亦或是軟組織wash out增加,首先將減去軟組織後的count數與軟組織count數除以影像收集的時間得到計數率的值,然後再針對兩次攝影時間的不同作decay的校正,得到另一組數據:

位置
影像收集時間(秒)
Ture count rate CPS
軟組織rate CPS
decay factor
Ture count rate CPS
軟組織rate CPS
CHEST早
84
39.48
10.00
-
39.48
10.00
CHEST晚
198
31.97
3.89
0.709
45.09
5.48
L-4早
80
34.82
11.40
-
34.82
11.40
L-4晚
148
27.53
4.87
0.709
38.82
6.86

藉此我們可以計算出胸椎和腰椎攝取值在時間延長後分別增加了(45.09-39.48)/39.48=14.20%和(38.82-34.82)/34.82=11.48%,而兩張影像中的軟組織分別下降了(10.00-5.48)/10.00=45.20%和(11.40-6.86)/11.40=39.82%,因此我們可以藉此知道bone scan延遲相裡隨著時間的增加骨頭的攝取值會上升,軟組織的清除也會增加,兩者會隨著時間經過不斷的進行,而其中影響最顯著的便是軟組織的排除。


77 下列敘述何者不是孳生器(generator)之特點? (A)短半衰期母核 (B)臨床上有用之子核 (C)母核與子核化性不同 (D)母核與子核容易分離

我想這題應該沒有什麼問題,核醫常用藉孳生器產生的核種可以參考91年第2次檢覈考第27題,母核的半衰期一定是比子核種來的長,不過題目沒有明訂說母核的半衰期要多長才算短,像Mo-99算是短還是長?應該更明確的寫成母核半衰期比子短,這樣應該會比較沒有爭議,至於母核與子核的平衡可以參考這樣91年第1次高考第17題,答案(A)短半衰期母核是有錯誤的。


78 利用粒子加速器(如迴旋加速器)生產之放射性核種,通常屬於: (A)多中子(neutron-rich) (B)缺中子(neutron-deficient) (C)多電子(electron-rich) (D)缺電子(electron-deficient)

迴旋加速器是將帶電的粒子加速,然後去撞擊靶上的元素以產生同位素,由於入射的質子等會將原子核中的中子撞出,因此新產生的元素的原子核的中子數會減少,因此會呈現 (B)缺中子(neutron-deficient),這些反應的方程式可以參考91年第2次檢覈考第27題。


79 面對同一射源收取同一時間之造影,64×64 大小之圖像每一像素(pixel)內之計數(count)為128×128大小圖像每一像素內計數之幾倍? (A)1/4 (B)1/2 (C)2 (D)4

這個稍微心算一下就可以了,當影像矩陣為128×128時,它的面積就會是64×64時的2×2倍,就是4倍,面積是4倍自然所得到的平均計數值就只有1/4,舉例說明的話,假設現在使用的是均勻的平板射源,因此每個像素所接受到的count數都相同,在計數值為16384的狀況下,128×128影像矩陣每個像素得到的計數值是1,64×64影像矩陣每個像素得到的計數值是4,因此答案是(D)4倍。


80 以雙頭閃爍攝影機進行心肌灌注掃描斷層造影,應對身體中心繞行旋轉若干度? (A)60 度 (B)90 度 (C)120 度 (D)180 度

我認為題目出的有瑕疵,因為心肌灌注掃描可以收集180度也可以收集360度(這必須使用具有衰減校正的機器才行)的資料,同樣的雙頭閃爍攝影機也有分為可以合在一起折成90度的和不具備此項功能的機型,因此就算只收集大部分醫院所採取的180度模式,機器旋轉的角度在較新型可以折成90度的機器來說,因為兩個detector同時都可以收集資料(RAO到LPO),因此僅需要旋轉(B)90度就可以完成一個檢查,但是在較舊型的機器,雖然它具有兩個detector,但是因為只能保持平行的角度,因此雖然有兩個detector,在做心肌灌注掃描時卻只有1個頭能收集資料,另1個頭繞行所收集到的只是無用的背部影像,因此還是得繞180度才能收集完資料,在題目未明白指出這是可折90度的雙頭閃爍攝影機的情形下,我認為此題應該要送分才對。