副甲狀腺檢查Parathyroid Scan

副甲狀腺在身體裡所扮演的角色就是在調節血中鈣離子的濃度,它所分泌的副甲狀腺素PTH會增加腸胃道以及腎臟對鈣的吸收,對於骨骼來說PTH會增加破骨細胞的活性而使鈣質自骨骼中游離出來,所以說PTH在調控體內鈣離子濃度方面,佔有相當關鍵的地位,因此臨床上如果出現分泌過多的情況,就很有可能會造成全身性的高血鈣症。一般來說正常的人會有兩對副甲狀腺,一對位置較高另一對的位置較低,都位於甲狀腺的背後,其中大約有6%的正常人會有甲狀腺異位的情形發生,而異位發生的位置非常廣泛,但是通常出現在脖子,胸腺,頸動脈的外鞘,縱隔腔,至於副甲狀腺機能亢進的成因呢?則主要可以歸類為原發性primary及後發性secondary兩種,在原發性副甲狀腺機能亢進裡頭大概有80~92%都是因為某一顆單獨的副甲狀腺瘤所引起的,真正的副甲狀腺腫瘤只佔約3~4%而已,至於後發性的副甲狀腺機能亢進則主要是因為身體罹患了一些和鈣離子代謝有關會造成血中鈣離子降低的疾病,因此為了平衡血中的鈣離子濃度,而過度的分泌副甲狀腺素而引起的,

目前要治療副甲狀腺功能亢進唯一有效的方法就只有手術一途,不過既然要手術就必須先找出副甲狀腺的位置,因為副甲狀腺的位置相當多變,加上體積又很小,因此要定位並不容易,目前常用的方法包括高解析超音波,CT,MRI以及利用測量血中副甲狀腺素的濃度,不過不幸的是這些工具的敏感度都不算太好,而且隨著不同醫院所得到的數據變化都相當的大,這些方法的敏感度如高解析超音波為43~92%,CT為35~76%,MRI為50~93%),都沒有辦法提供一個較準確的定位,而利用測量血中副甲狀腺素的濃度能也只能提供臨床判斷上的幫助,無法協助副甲狀腺的定位。

那麼核醫是如何做副甲狀腺的檢查呢?目前主流的方式有兩種,一個是以Tl-201另一個則是用Tc-99m MIBI,我們先介紹使用Tl-201的方法,這項檢查是使用了Tl-201與Tc-99m,檢查的原理是Tl-201會分佈在甲狀腺及副甲狀腺,而Tc-99m會分佈在甲狀腺,因此利用影像的相減就能夠去找出副甲狀腺,至於檢查時要使用平行孔或是針孔準直儀以及注射Tl-201和Tc-99m的先後順序也都隨各醫院的做法不同而有相當的彈性,這項檢查最要注意的就是必須謹慎的將受檢者固定好,不要讓他在檢查時有發生位移的情形,不然影像在相減時會產生相當的誤差,至於此項檢查的靈敏度如何呢?這在不同的地方的數據都不相同,有些高達85~95%,有些則僅有40%而已,為什麼差距會如此大呢,有人做了更深入的研究後才發現,原來這和副甲狀腺的大小有很大的關聯,如果副甲狀腺大於500 mg的話很容易就可以偵測的到,反之如果小於300 mg的話就很難被發現。

另一個方法則是使用Tc-99m MIBI這個原先被研發用於心肌造影的藥物,一般的做法是和I-123或是Tc-99m一併使用的影像相減法,或者是單獨只使用Tc-99m MIBI,前者所使用I-123或是Tc-99m都只會被甲狀腺吸收,因此可以提供影像相減時描繪甲狀腺輪廓之用,至於Tc-99m MIBI則是和Tl-201一樣,不論是甲狀腺或是副甲狀腺都會吸收,理論上如果使用I-123來作甲狀腺影像的話會比Tc-99m來的好,因為首先能量的不同可以降低背景活性,加上I-123停留在甲狀腺的時間遠比Tc-99m來的久,而且I-123呈現的影像才是真正甲狀腺有生理活性的區域,當然整體的影像品質和正確性都會比較高,只是I-123的價格相當昂貴,加上甲狀腺對於I-123的吸收很慢,因此病人做一次副甲狀腺檢查可能得花上好幾個小時的時間,至於如何去作抉擇,就看主事的人如何去選擇了。如果只單一使用Tc-99m MIBI的話(雙相法),因為這個藥物很特別,它在甲狀腺和副甲狀腺組織裡的排除速率並不相同,甲狀腺組織在注射後3~5分鐘便會大量攝取Tc-99m MIBI,而平均的清除率則是在1小時後可以清除掉50%,而Tc-99m MIBI在副甲狀腺組織裡則可以停留很久,因此我們便可以同時觀察前期和後期的影像來協助判讀,如果說前後期的影像不一樣的話,那麼在延遲相出現的藥物聚積處便很有可能是副甲狀腺腺瘤存在的地方,聚積的原因則是和腺瘤處細胞粒腺體的濃度較高有相當大的關係。至於實際上的作法是在注射Tc-99m MIBI 20~25 mCi後10~20分鐘以及2小時後分別收集影像來判讀,這種方法因為不需要作影像相減的動作,因此比較不怕病人移動,而且價格相對來說也比較便宜,不過也是有些特例的人,他的甲狀腺和副甲狀腺對於Tc-99m MIBI的排除速率差不多,因此會造成判讀上的困難,至於到底是影像相減法好還是雙相法好,以目前發表的文獻來說,似乎是使用影像相減法的靈敏度會高一些。

雖然說核醫的副甲狀腺檢查可以用Tc-99m MIBI也可以用Tl-201來做,不過事實上前者的靈敏度會比較高,而且由於Tc-99m不論在影像解析度較高而且在輻射劑量方面又比Tl-201低了很多,因此Tc-99m MIBI已逐漸取代Tl-201成為核醫做副甲狀腺掃描的主流。至於在準直儀的選用方面,使用平行孔準直儀的好處是它的視野較大,可以同時照到頸部和縱隔腔,減少了遺漏異位副甲狀腺的情形,使用針孔式準直儀則是可以大幅度的提高影像的解析度,如果說能再加上斜位的影像則會有更好的效果,只是因為針孔式準直儀的視野太小,怕會遺漏了異位副甲狀腺,因此目前的建議多半是兩者都要用,只不過照相的時間就得拖的久一些就是了。目前美國較主流的做法是合併I-123與Tc-99m MIBI,而且平行孔與針孔式的準直儀都要用,影像必須包括縱隔腔(避免漏照了異位的副甲狀腺),當然有些更講究的地方還會再加上SPECT以取得正確的解剖位置,如果說受檢者已經接受過手術然後要來再檢查的話,是必須平面影像,pinhole以及SPECT都要一起做的,

接下來我們來談談在什麼情況下會出現偽陽性與與偽陰性的結果呢?先討論一下偽陽性的情形,如果說甲狀腺有長一些硬結節的話,會造成Tl-201或是Tc-99m MIBI聚積的現象,因此就很容易發生誤判的情形,另外如果受檢者有服用狀腺素thyroxine的話,甲狀腺會因為TSH的減少而降低生理活性而導致不太吸收I-123或Tc-99m而使得甲狀腺的影像不清楚,造成影像相減時的失誤,另外如果在脖子附近有出現像是肉瘤症,甲狀腺腫瘤,淋巴瘤或是其他腫瘤的話,因為不論是Tl-201或是Tc-99m MIBI也具有會聚積在腫瘤處的特性,因此出現以上疾病時往往會將腫瘤誤判為副甲狀腺,接下來討論的是偽陰性的情況,基本上偽陰性的成因很多,其中副甲狀腺的大小是很大的原因,另外系統的解析度以及副甲狀腺組織攝取的活度,也都是成因之一,另外還有一些比較特殊的情形就是有些副甲狀腺不太會攝取Tl-201或是Tc-99m MIBI,它的成因很複雜因此不在此討論。目前在副甲狀腺檢查中比較新的方法是利用F-18 FDG的正子掃描來偵測副甲狀腺腺瘤,另外也有人使用C-11 methionine來作,不過這些目前都僅侷限於各醫院本身的經驗,尚未廣泛的推廣至全世界。

站長註:目前我們只有使用Tl-201/Tc-99m的影像相減法來做副甲狀腺的掃描,未來將逐漸改採Tc-99m MIBI的方法,下面是副甲狀腺檢查的圖。

在甲狀腺左下葉處活性聚積處
影像的相減是以Tl-201的影像分別減掉25~100%的Tc-99m影像